הצהרה בדבר נכס שאינו ראוי למגורים

מספר נכס: (חובה)

מספר משלם: (חובה)

מגיש הבקשה: (חובה)

מספר טלפון/ נייד: (חובה)

כתובת מייל: (חובה)

מספר בנין: (חובה)

מספר דירה: (חובה)

א.	אני מצהיר/ה שהנכס המפורט לעיל אשר בבעלותי בשיפוץ.
ב.	פירוט השיפוץ: (חובה) שדה חובה
ג.	תחילת השיפוץ מיום: (חובה) שדה חובה	עד ליום: (חובה) שדה חובה

אסמכתא על מקום מגורים חילופי (חובה)

חוזה עם קבלן (חובה)

תמונות מהשטח המעידות על כך שהנכס אינו ראוי למגורים (חובה)

קבלות כהוכחה על רכישת מוצרים לצורך השיפוץ (חובה)

תאריך: (חובה)

מספר זהות: (חובה)

חתימת המצהיר: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?