1
פרטים אישיים
2
הצהרה ואישור ויתור סודיות
3
פרטי הפניה
 
 
 
הפניה היא (חובה) שדה חובה
 
האם קיים למשפחה תיק ברווחה (חובה) שדה חובה
הצהרה ואישור ויתור סודיות
אני הח"מ:
 
 
מצהיר/ה בזה כדלקמן:
  1. ידוע לי שהייעוץ שקיבלתי ו/או אקבל במרכז מיצוי זכויות שתחת תוכנית עיר מקדמת זכויות הינו סיוע ראשוני, קדם משפטי, ניתן ללא תשלום ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי מורחב.
  2. ידוע לי כי לא מתקיימים יחסי שליחות ו/או יחסי עו"ד לקוח ביני לבין מי מהיועצים ולא תהיינה לי כל תביעות ו/או דרישה ו/או תלונה נגד מי מהיועצים ו/או עו"ד ו/או ממרכז  זכויות  ו/או מעיריית מודיעין עילית או מי מטעמה בשל ייעוץ זה ו/או שירות שניתן לי.
  3. אני מאשר/ת להעביר כל מידע הנדרש לטיפול בפנייתי לאנשי צוות עיר מקדמת זכויות או לגוף המוסדי המתאים. 
  4. אני מאשר חשיפת מידע אישי בפני אנשי צוות המרכז למיצוי זכויות והעברתו לגורמי הטיפול הרלוונטיים לפנייה. המידע הנדרש לטיפול מקיף, כולל כל מסמך / חוות דעת / אישור / דרישת תשלום
  5. חתימתי על הצהרה זו נעשית בהסכמה מלאה.
  6. ידוע לי כי מרכז מיצוי זכויות שומר לעצמו את הזכות להגביל את מספר פגישות הייעוץ הניתנות לתושב.
 
Browser not supported