בקשה להקצאת חניה שמורה לנכה ליד מקום העבודה

פרטי המבקש:

שם משפחה (חובה) שדה חובה	שם פרטי (חובה) שדה חובה	מספר ת.ז. (חובה) שדה חובה	מספר רכב (חובה) שדה חובה
מקום העבודה (חובה) שדה חובה	כתובת מקום העבודה (חובה) שדה חובה	ימי העבודה (חובה) שדה חובה ראשון שני שלישי רביעי חמישי שישי	שעות העבודה (חובה) שדה חובה
נייד (חובה) שדה חובה		דוא"ל (חובה) שדה חובה
מקום החניה (חובה) שדה חובה עם מעלון בלי מעלון בצד (חובה) שדה חובה ימין שמאל

מהות הבקשה (חובה)

ידוע לי כי מקום חניה שהוקצה בסביבת מקום עבודתו של הנכה יוגבל על פי שעות עבודתו.

(אין לראות במילוי הבקשה כמתן אישור חניה)

לבקשה זו יש יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים:

1. צילום ת.ז. וספח (חובה) שדה חובה
2. צילום רשיון רכב בבעלות הנכה (חובה) שדה חובה
3. צילום רשיון נהיגה של הנכה (חובה) שדה חובה
4. תג נכה לרכב מאושר ע"י משרד התחבורה. צילום 2 צדדים (חובה) שדה חובה	(חובה) שדה חובה
5. צילום אישור אחוזי נכות מוגבלות בניידות 100% (חובה) שדה חובה
6. אישור ממקום העבודה - מנכ"ל, רואה חשבון בציון ימים ושעות העבודה ומכתב הסבר מדוע מקום העבודה לא יכול לתת פיתרון חניה מתאים (חובה) שדה חובה
7. 3 תלושי שכר אחרונים (חובה) שדה חובה
8. רשיון עסק בתוקף של מקום העבודה, ככל שיש צורך ברשיון עסק בהתאם לדין. (חובה) שדה חובה

הצהרה (חובה) הריני מצהיר/ה בזאת כי אין ברשותי מקום חניה מתאים ליד מקום עבודתי. המקום הנ"ל משמש אותי בלבד. הנני מתחייב לחנות במקום שהוקצה עבורי ולא במקום אחר ברחוב. הנניי מתחייב/ת להודיע לכם על כל שינוי בשימוש במקום שיוקצה לי (החלפת רכב, שינוי מקום מגורים, שינוי במצב בריאותי וכו'.) במידה ולא הזדקק למקום חניה אני או בני משפחתי מתחייבים להודיע על כך מיד.

שם המבקש (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

בקשה להקצאת חניה שמורה לנכה ליד מקום העבודה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

בקשה להקצאת חניה שמורה לנכה ליד מקום העבודה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

הדפסה ושיתוף