בקשה לביטול תמרור חנייה שמורה לרכב נכה

הנידון: ביטול תמרור חנייה שמורה לרכב נכה

פרטי הנכה:

שם משפחה (חובה) שדה חובה	שם פרטי (חובה) שדה חובה	מס' תעודת זהות (חובה) שדה חובה	מספר רכב בתמרור (חובה) שדה חובה
כתובת החנייה (חובה) שדה חובה		סיבת הבקשה לביטול החנייה (חובה) שדה חובה
שם הפונה (חובה) שדה חובה	נייד (חובה) שדה חובה	דוא"ל (חובה) שדה חובה
הערות

שם המבקש/ת (חובה)

חתימת המבקש/ת (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?