בקשה להחזר כספי מהעירייה

טופס בקשה להחזר כספי מהעירייה

שם משפחה (חובה) שדה חובה	שם פרטי (חובה) שדה חובה	מספר זהות (חובה) שדה חובה
מספר משלם (חובה) שדה חובה	מספר נכס (חובה) שדה חובה	כתובת אימייל זמינה (חובה) שדה חובה
רחוב (חובה) שדה חובה	מספר בנין (חובה) שדה חובה	דירה (חובה) שדה חובה

האם אתה גר היום בנכס (חובה) כן לא

טלפון נייד (חובה)

(חובה) הריני לאשר כי יתרת הזכות שנמצאת על חשבוני בעיריית מודיעין עילית, תוכנס לחשבוני בבנק.

בנק (מספר) (חובה) שדה חובה	סניף (חובה) שדה חובה
מספר חשבון (חובה) שדה חובה	יש לצרף אסמכתא לניהול חשבון (חובה) שדה חובה

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?