בקשה להקצאת מקום חניה שמורה לנכה ליד מקום מגוריו 
אני הח"מ:  
 
 
רכב המשמש את הנכה: (חובה) שדה חובה
 
 
אין לראות במילוי הבקשה כמתן אישור חניה!
הקצאת מקום החניה תהיה בהתאם לנוהל מבלי לגרוע מהמצוין בחוק
לבקשה זו יש לצרף את האישורים הבאים:
  1. צילום תעודת זהות עם ספח מלא או לחלופין חוזה שכירות, לפי העניין.
  2. צילום תג נכה לרכב מאושר ע"י משרד התחבורה. צילום 2 צדדים.
  3. צילום רישיון רכב מזכה שעבורו מבוקשת הקצאת מקום החניה (רכב שנושא תג נכה ומספרו יופיע על גבי תמרור החניה), על שם מבקש מקום החניה, או על שם קרוב משפחה מדרגה ראשונה המתגורר עמו. ​
  4. העתק רישיון נהיגה על שם מבקש מקום החניה, או על שם קרוב משפחה מדרגה ראשונה המתגורר עמו.
  5. אישור מאת רופא המוסמך לאשר נכות על פי דין, בדבר קיומו של אחד מבין שלושת המצבים -
    5.1 שדרגת נכותו 90% לפחות ותנועתו בדרכים בלי רכב עלולה לערער את מצב בריאותו.
    5.2 שהוא מוגבל בהליכה וזקוק לכיסא גלגלים לצורך ניידותו.
    5.3 שהוא נכה הזקוק לרכב כאמצעי תנועה בגלל רגליו הנכות.
עיוור, יצרף צילום תעודת ליקוי ראייה/תעודת עיוור.
 
לצורך הוכחת סעיף 5: נכה מתחת לגיל פרישה: ניתן לצרף אשור על אחוזי מוגבלות בניידות מטעם הועדה למוגבלות בניידות של הביטוח הלאומי.
נכה מעל גיל פרישה: גבר נכה מעל גיל 67, ואישה נכה מעל גיל 62 ימציא/תמציא, חוות דעת מקצועית חתומה על גבי רשימת הליקויים של הביטוח הלאומי, בידי רופא מומחה באורתופדיה או כירורגיה או כלי דם, אשר בו מצוינים סעיפי המוגבלויות בניידות, לרבות בדיקה של טווחי התנועה. ביחס לכל מבקש כאמור, שומרת העירייה על זכותה לדרוש חוות דעת נוספת מרופא מומחה, על פי דרישתה.
 
 
הצהרה
הרייני מצהיר/ה בזאת כדלקמן:
אין ברשותי מקום חנייה פרטי ו/או מקום חנייה שבשימוש הבלעדי שלי.
הריני להצהיר, כי אין במרחק של עד 200 מ"ר ממום מגוריי מקומ/ות חניה מוסדר/ים לנכים.
הריני להצהיר כי הרכב הנ"ל משמש אותי באופן אישי ועל דרך קבע.
הנני מתחייב/ת להודיע לכם בכתב, על כל שינוי בשימוש במקום שיוקצה לי ולרבות זכאותי לקבל תו נכה עפ"י דין (החלפת רכב, שינוי מקום מגורים, שינוי במצב בריאותי וכ"ו).
במידה ולא אזדקק למקום החנייה אני או בני משפחתי מתחייבים להודיע על כך מייד.   
 
מבקש/ת בזאת להקצות לי מקום לחניית נכה ליד מקום מגוריי.
Browser not supported