בקשה להקצאת מקום חניה שמורה לנכה ליד מקום עבודתו 
אני הח"מ:  
רכב המשמש את הנכה (חובה) שדה חובה

 
 
 
 
 אישורים:
 
 
 
 
ידוע לי כי מקום החניה שיוקצה בסביבת מקום עבודתו של הנכה יוגבל ע"פ שעות עבודתו
אין לראות במילוי הבקשה כמתן אישור החניה!
הקצאת מקום החניה תהיה בהתאם לנוהל מבלי לגרוע מהמצוין בחוק
 
הצהרה
הרייני מצהיר/ה בזאת כדלקמן:
  1. הריני מצהיר/ה בזאת כי אין ברשותי מקום חניה מתאים ליד מקום עבודתי.
  2. המקום הנ"ל משמש אותי בלבד. הנני מתחייב לחנות במקום שיוקצה עבורי ולא במקום אחר.
  3. הנני מתחייב/ת להודיע לכם על כל שינוי בשימוש במקום שיוקצה לי (החלפת רכב/ שינוי מקום עבודה/ שינוי במצב בריאותי וכו'). במידה ולא אזדקק למקום החנייה אני או בני משפחתי מתחייבים להודיע על כך מייד.      
מבקש/ת בזאת להקצות לי מקום לחניית נכה ליד מקום עבודתי.
Browser not supported